РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности 

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае, если имеется):___________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 
(ОГРН):_________________________________________________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 (для индивидуального предпринимателя)
Ф.И.О., дата рождения _______________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________
Адрес места жительства ______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу прекратить действие лицензии от _________ № ____________________,   
                    (указываются реквизиты лицензии, подлежащей прекращению)       
выданной ________________________________________________________________
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии  __________________________________
(указываются основания, согласно ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ 
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)                          
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

_______________           ________________________        «____»_____________20__ г.
           (подпись)                                                (Ф.И.О.)